一、用人单位名称:

(资料图片)

二、用人单位性质:

三、用人单位地址:

四、发生事故时间:年 月 日 时 分

五、发生事故地点:

六、事故性质:

七、伤(亡)人员情况

八、事故经过:××年××月××日××点××分工作时间内，在××公司××车间××地点××工作时发生××事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院治疗，诊断为:××(与医院诊断证明书完全一样)

九、事故分析:

十、整改措施:

十一、调查人员签字:

公章

年 月 日